感染性心内膜炎の診断基準とは？

1994年に感染性心内膜炎の診断基準初期案が提唱され¹⁾､ 2000年に Li らが改訂²⁾､ さらに 2023年にDuke-ISCVID 作業部会が大幅に更新した³⁾｡

対象は感染性心内膜炎 (IE) が疑われる成人･小児患者で､ 発熱や菌血症を契機に ｢IEか否か｣ を迅速に層別化したい場面で用いられる｡ 臨床･微生物･画像所見を組み合わせ､ ｢Definite / Possible / Rejected IE｣ に分類することで､ 治療開始や外科的介入の意思決定を支援する｡

2023 Duke-ISCVID基準

判定基準

■臨床基準

確定例 (Definite IE)

- 大基準2項目

- 大基準1項目＋小基準3項目

- 小基準5項目

可能例 (Possible IE)

- 大基準1項目＋小基準1–2項目

- 小基準3–4項目

否定例 (Rejected IE)

- 代替診断で説明可能

- 抗菌薬4日未満で再発なく消失

- 手術･剖検でIE所見なし (抗菌薬4日未満)

- 上記該当せず､ Possible IE基準を満たさない

■病理学的基準

- 病変部または塞栓由来検体から病原体が同定

弁疣贅･心臓組織･摘出された人工弁/縫着リング･上行大動脈グラフト (弁病変を伴う場合) ･CIED (植込み型電子デバイス) ･動脈塞栓から､ 培養･染色･免疫学的手法･PCR･アンプリコン/メタゲノムシークエンス･in situハイブリダイゼーションなどで微生物を検出｡

- 活動性心内膜炎の組織学的証明

上記で急性~慢性炎症､ 疣贅､ 線維化などIEと整合所見

大基準 (Major Criteria)

A.微生物学的基準

(1) 血液培養陽性

- 典型的起因菌が２セット以上で陽性

- 非典型的菌が３セット以上で陽性

典型的起因菌について

Staphylococcus aureus, S. lugdunensis, Enterococcus faecalis, 全てのレンサ球菌 (S. pneumoniae と S. pyogenes を除く)､ Granulicatella / Abiotrophia, Gemella, HACEK 群｡ 人工物存在下はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌､ Corynebacterium striatum / jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, 非結核性抗酸菌､ Candida spp.も含む

(2) その他の微生物学的検査

- PCR/核酸検査で Coxiella burnetii､ Bartonella spp.､Tropheryma whipplei を血液から検出

- C. burnetii の 抗フェーズI IgG ≥1:800､ または単回血液培養陽性

- B. henselae/B. quintana IgG ≧1:800

B.画像診断基準

(1) 心エコー/心臓CT

- 疣贅､弁穿孔､弁瘤､膿瘍､仮性動脈瘤､心内瘻

- 以前の検査と比較した新規で顕著な逆流

- 人工弁の部分的離開

(2) 18F-FDG PET/CT

自然弁もしくは人工弁､ 上行大動脈グラフト､ 心臓内デバイスのリード､ 他の人工物に集積

人工弁では強い限局性集積 (術後3ヵ月未満は小基準扱い) 自然弁やリードでは異常集積をもって大基準とする

C.手術所見基準

心臓手術中の直視下でIEを示す病変 (画像や病理証明が得られない場合でも大基準とする)

疣贅･膿瘍･弁破壊･人工弁の弛緩などを肉眼確認｡ 病理･培養提出は必須である

小基準 (Minor criteria)

素因　既往IE/人工弁･修復弁/経カテーテル弁/CIED/中等度以上の弁病変/先天性心疾患/肥大型閉塞性心筋症/静注薬物使用

発熱　≧38℃

血管現象　動脈塞栓､ 敗血性肺梗塞､ 脳脾膿瘍､ 真菌性動脈瘤､ 頭蓋内出血､ 結膜出血､ Janeway斑､ 化膿性紫斑

免疫現象　リウマトイド因子､ Osler結節､ Roth斑､ 免疫複合体腎炎*

*急性または急性増悪腎障害＋血尿･蛋白尿･円柱尿･低補体血症など2項目以上､ あるいは腎生検で免疫複合体腎炎

微生物学的証拠　IEと整合するが大基準を満たさない血液/無菌部位培養･核酸検査陽性

画像　術後3ヵ月以内の人工弁･CIED等へのFDG集積

身体診察 エコー不可の場合､新規逆流性雑音

修正Duke診断基準

エビデンス

原法は感度63–80%､ 特異度 >90% と報告¹⁾｡

2000年改訂Duke診断基準は血液培養陽性 S. aureus 菌血症をMajorに組み入れ感度向上²⁾｡

2023年のDuke-ISCVID基準はPET/CTと心臓CT､ 分子診断､ 術中所見を採用し､ オランダ･米国など8センターの外部検証で ｢Definite IE｣ 判定率が旧基準比 59→79%に上昇､ 特異度は維持されたと報告されている⁴⁾｡

血流感染症コホート比較でも感度57%でESC 2023 基準 (8%) を大幅に上回った⁵⁾｡ 日本からは多施設レトロスペクティブ解析で改訂前基準に基づく診断遅延が報告され⁶⁾､ 先進画像が未整備の施設では感度低下が課題とされる｡

治療方針

確定診断の場合

• ガイドラインや血液培養結果に基づき抗生剤治療を開始する.
• 外科的治療が必要な患者を特定する.

可能性がある場合

• IEであるかは臨床的に判断する. 繰り返し大基準､小基準を確認する.
• また､ 未実施の場合､ 経食道心エコー検査 (TEE)を検討する. 血液培養が陰性であれば､ 定期的に血液培養を行う.
• IEを示唆する身体的所見がないか細かく観察する.
• 外科的治療が必要な患者を特定する.

否定的な場合

• 他の感染源や､ 腫瘍や膠原病など非感染性の原因を検索する.

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🚑 ERマニュアル | 感染性心内膜炎

　 聖路加国際病院救急部医師監修

🔢 NOVAスコア

　腸球菌菌血症のIEリスク評価

🔢 DENOVAスコア

　腸球菌菌血症のIEリスク評価

🔢 HANDOC スコア

　非溶血性連鎖球菌菌血症のIEリスク評価

🔢 VIRSTAスコア

　黄色ブドウ球菌菌血症のIEリスク評価

出典

1. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9. PubMed PMID: 8154507.
2. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000 Apr;30(4):633-8. PMID: 10770721
3. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023 Aug 22;77(4):518-526. PMID: 37138445

最終更新 : 2025年5月10日

監修医師 : 聖路加国際病院救急部 清水真人