頭痛 / 痺れ > 脳出血

本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

病態･疫学

• 被殻>視床>皮質下>橋>小脳の順で多い.
• 原因の大部分(約82%)は高血圧症である.
• 高血圧性脳出血の好発部位は基底核(主に被殻)、視床、脳幹 (主に橋)、小脳の4箇所.
• 高血圧症がない場合や､出血部位が非好発部位の場合、高血圧症以外の原因を考える.
• 具体的には､AVM､もやもや病等の脳血管異常､ アミロイド血管症､ 出血傾向､ 脳腫瘍.

初期診断

• 発症早期であれば､CT評価が基本である.
• SAHやAVMなど鑑別であれば､ CTAを追加.

脳出血の重症度評価

• 🔢 NIHSS 米国立衛生研究所脳卒中スケール
• 🔢 GCS（Glasgow Coma Scale）
• 🔢 JCS（Japan Coma Scale）
• 🔢 MMT 徒手筋力テスト

急性期治療

血圧管理｜収縮期血圧<140mmHg

• 脳卒中治療ガイドライン [追補2019]では、できるだけ早期に収縮期血圧140mmHg未満に低下させ､ 7日間維持させことが推奨.
• カルシウム拮抗薬のニカルジピンや､ 硝酸薬の微量点滴静注を用いる.
• 降圧薬の使用とともにフェンタニルなどの鎮痛薬を併用する.

手術適応｜被殻､小脳､皮質下出血

以下の場合､手術が考慮されるが､ あくまで一つの指標であり､ 患者背景をもとに専門医と協議.

1. 被殻出血：神経症状が中等度､ 血腫量≧31mlで血腫による圧迫が高度
2. 小脳出血：神経症状の悪化､脳幹圧迫症状や水頭症を呈した直径3cm≒14cm³以上の出血
3. 皮質下出血：意識レベルが低下した脳表から1cm以内に存在する出血

 ※推定出血量cm³＝長径×短径 ×高さcm ×1/2

頭蓋内圧管理

• ヘッドアップ30度
• 軽度の鎮静管理
• 浸透圧療法 (マンニトール0.5~1g/kg初期ボーラス投与や高張食塩水の投与)
• ICPモニタリングや脳脊髄液ドレナージについては脳神経外科にコンサルト

抗血栓療法の中止･拮抗

• 原則として抗血栓療法を中止する
• 抗血栓療法の拮抗については以下の通り

ワルファリン

• ビタミンK (ケイツー®)や新鮮凍結血漿FFPで、PT-INR≦1.35まで下げることが推奨.
• 2017年からはプロトロンビン複合体製剤（ケイセントラ静注用®）も使用可能（本剤は血液凝固第Ⅱ､Ⅶ､Ⅸ､Ⅹ因子の補充であるため効果は一過性で､ビタミンKの併用が必要)

DOAC

• 直接トロンビン阻害薬のダビガトラン (プラザキサ®) には､特異的中和剤であるイダルシズマブ(プリズバインド®)が利用可能.
• 第Ⅹa阻害薬に関しては現行では日本で利用可能な特異的な中和法はなく、保険適応外のプロトロンビン複合体濃縮製剤を使うか新鮮凍結血漿FFPを大量に投与するといった方法しかない.
• DOACは投与後24時間で効果がなくなるとされており、ケイセントラやプリズバインドは1回投与で数十万円の薬価であり、リスク・ベネフィットを考慮して慎重な利用が必要である.

ヘパリン

• ヘパリン関連出血には硫酸プロタミン推奨.

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• 🔢 NIHSS 米国立衛生研究所脳卒中スケール
• 📖 脳卒中治療ガイドライン2019

最終更新：2021年7月17日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人