本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

• 意識が完全に戻らなければ｢失神｣ではない!
• ｢一過性意識障害｣と｢失神｣の違いを明確に!
• 特に心原性失神のリスク評価が何より重要!
• 初回心電図だけで心原性失神を否定しない!
• フォローや入院なしに帰宅させない！

病態・疫学

• ERの3~5%､ 入院患者の1~3%である¹⁾²⁾³⁾.
• 生涯に一度でも失神を経験する人は､ 人口の19~41%に達するとも報告されている⁴⁾.

一過性意識障害の定義

• ｢秒〜分単位持続し､自然回復する意識障害｣
• 失神の他にも､てんかん､脳血管障害､ 過換気症候群などが含まれる.

失神の定義

• ｢全脳の血流低下による一過性意識障害｣
• 脳への血流が6~8秒途絶され､収縮期血圧が60mmHgまで低下すると意識消失に至る.

失神の分類

• ①心原性失神､ ②起立性低血圧失神､ ③神経調節性失神に大きく分類.
• その他、④中枢性失神は稀 (SAHなど､前兆頭痛や神経症状を伴う場合に考慮）
• 心原性失神 >>> 起立性低血圧失神 > 神経調節性失神の順で予後が悪い.
• 神経調節性失神は予後良好なため緊急精査不要、ERでは①心原性失神の診断とリスク層別化が重要.

参考: 起立性低血圧と神経調節性失神の違い

• 起立性低血圧は､ 起立後もしくは座位後2分以内に起こることがほとんど.
• 一方､ 神経調節性失神は起立後もしくは座位後5分以上経過してから発症.
• いずれも自律神経が関与しているためオーバーラップしている点が多いが､ 起立性低血圧は, 脱水,出血,薬剤,自律神経異常で起立後2分以内に症状出現.
• 神経調節性失神は, 自律神経異常で特定の状況(不安,排便,咳嗽など)で 症状出現､ 起立と関連して起きにくいと考えておく.

診断アルゴリズム

1. 病歴•身体所見から失神発作か否か判断.
2. 心原性失神が確定すれば入院治療.
3. それ以外は､ 心原性失神のリスク層別化.
4. 高リスク → 基本は入院精査.
5. 中リスク → 経過観察後に判断.
6. 低リスク → 帰宅可能.

ポイント

• ABCの安定化と外傷精査は忘れない.
• ①危険な心電図所見､ ②心原性失神の高リスク因子 (病歴､既往歴､身体所見)を確認する.
• いずれかに該当する場合､ 救急外来での経過観察もしくは入院を考慮し､ 循環器内科へコンサルト.
• 適切な経過観察時間に関して明確なものはないが､ ESCガイドラインでは、ERで最大6時間､ 入院では最大24時間を推奨⁷⁾.
• 心原性失神のリスク因子がなく､ ③神経調節性失神の臨床的特徴に矛盾しなければ､ 低リスクとして帰宅可能.

①危険な心電図所見⁷⁾

不整脈による失神と診断可能

• 虚血性心疾患が疑われる心電図
• Mobitz II型または3度房室ブロック
• 上室または心室頻拍
• 徐脈性心房細動(<40/分)
• 陰性変力作用のある薬剤を使用せずに洞性徐脈(<40/分)､ 反復する洞房ブロックまたは洞停止(>3秒)
• 心停止をきたすPM､ ICD不全
• Brugada 症候群
• QT延長(QTc>460msec)

不整脈による失神を示唆

• WPW症候群
• Mobitz I型または1度房室ブロックで PR 延長(PR 間隔>0.3 秒)
• QT 短縮(QTc<340 msec)
• 不整脈原性右室心筋症(ARVC)
• 無症候徐脈or徐脈性心房細動(40~50bpm)
• 心筋梗塞を示唆する波形(ST上昇､異常Q等)
• 発作性上室頻拍，心房細動

②心原性失神の高リスク因子⁷⁾

1.発症時の状況

• 新規発症の胸部不快､呼吸困難､腹痛､頭痛
• 労作時や仰臥位での失神
• 突然発症の動悸直後の失神
• 警告症状のない10秒以内の短い前失神※
• 原因不明の若年死の家族歴※
• 座位での失神※

※心電図異常や心疾患の既往を伴う場合

2.既往歴

• 重症な器質的心疾患 (心不全､低左心機能等)
• 冠動脈疾患 (陳旧性心筋梗塞等)

3.身体所見

• 原因不明の収縮期血圧<90mmHg
• 直腸診で血便や黒色便が疑われる場合
• 無症候性の持続性の徐脈(<40回/分)
• 未診断の収縮期雑音

③神経調節性失神の臨床的特徴⁷⁾

• 過去に同様のエピソード (特に40歳まで)
• 不快な光景､ 音､ 匂い､ 痛みの後に発症
• 長時間の立位後に発症
• 食事中に発症
• 人混みや暑い場所で発症
• 顔面蒼白や冷汗､嘔気などの前駆症状を自覚
• 頭位変換や頸動脈洞の圧迫を伴う(腫瘍や髭剃りやタイトな襟)
• 心疾患がない

治療

• 心原性失神：経過観察､ペースメーカ挿入
• 起立性低血圧：補液、輸血を検討
• 神経調節性失神：誘引除去
• 失神を繰り返すようであれば､ ホルター心電図や埋め込み型ループレコーダー(implantable loop recorder : ILR)を検討.

関連コンテンツ

• 🚑 ERマニュアル｜急性心筋梗塞
• 🚑 ERマニュアル｜肺血栓塞栓症
• 🚑 ERマニュアル｜急性大動脈解離
• 🔢 サンフランシスコ失神ルール (CHESS)
• 📖 失神の診断･治療ガイドライン2012

参考文献

1. Eur Heart J. 2001 Aug;22(15):1256-306.
2. JAMA. 1982 Sep 10;248(10):1185-9.
3. Keio J Med. 1994 Dec;43(4):185-91.
4. Circulation. 2017 Aug 1;136(5):e25-e59.
5. J Am Coll Cardiol. 1992 Mar 15;19(4):773-9.
6. N Engl J Med. 2002 Sep 19;347(12):878-85.
7. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):1883-1948.

最終更新：2021年7月17日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人