胸痛 / 呼吸困難感 > 肺血栓塞栓症

本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

1. 軽症PEの場合､ 典型的な症状は乏しい！
2. 常に疑いの眼を持つことが肝要！
3. 臨床予測ルールとDダイマーを用いた漏れのない診察を心がける！

病態･疫学

多彩な臨床症状を呈する

• 呼吸困難(73%)､ 胸痛(66%)､ 咳(37%)が主¹⁾.
• その他､ 起座呼吸(28%)､ 下肢痛(44%)､ 喘鳴(21%)､ 喀血(13%)など¹⁾
• 10％以下の頻度で､ AFなどの不整脈､失神(前失神)､ ショック､ 心停止²⁻³⁾

ただし､無症状のこともある

• 28研究5233例の検証で約1/3は無症状⁴⁾.
• 中枢PEであれば呼吸困難など症状を呈しやすいが､ 末梢PEでは有症状は10％程度.
• 常に疑いの眼を持つことが肝要！

心電図変化はいずれも非特異的

• 最も多い変化は頻脈と非特異的ST-T変化⁵⁾.
• SⅠQⅢTⅢ､ 右心負荷､ IRBBBなどが有名だが出現頻度は10%に満たず低い⁶⁾.

• ただし､新規に上記所見や､ 心房性不整脈､ 下壁Q波､ 前壁陰性T波などが出現した場合は､ PE予後不良のサインである⁷⁾.

CXp所見もいずれも非特異的

• Hampton’s hump (末梢肺野に現れるコブ状の透過性低下域) wikimediaより引用

• Westermark’s徴候 (肺血管の途絶影)
• Knuckle徴候 (肺門部PAの拡張と狭小化)

典型的な症状､ 身体所見､ 検査所見に乏しく､ 常に疑いの眼を持つことが肝要！ショック､呼吸不全､ 心エコー異常など重症PEの可能性がある患者では必ず除外を. 軽症患者に対しては､ 臨床予測ルールとDダイマーを用いて漏れのない診察を行う.

診断アルゴリズム例

ショック､呼吸不全､ 心エコー異常

肺血栓塞栓症を強く疑う場合はDダイマー不要ですぐに造影CTを行う.

その他の軽症例

PERCルール､ YEARSアルゴリズム､ Dダイマーから造影CTによる確定診断を行う.

その他の診断スコア

　🔢 modified Wellsスコア for PE

　🔢 YEARS アルゴリズム

　🔢 改訂Genevaスコア

　🔢 Padua 予測スコア

　🔢 PESI スコア

　🔢 PESI スコア (簡易版)

🔢 modified Wellsスコア for PE

• 肺血栓塞栓症の診断予測スコアのひとつ.
• もともとの3分法を2分法にしたもの.

エビデンス

• 合計4点以上ならPEの可能性あり. 造影CT､ 肺換気血流シンチグラム､ 肺動脈造影等の追加の評価が必要となる.
• 一方､合計4点未満ではPEの可能性は低いと評価し､ Dダイマーも基準値以下であれば慎重な経過観察下でCTは不要となる.
• 過去の報告では､ 4点未満の場合､ PEの確率は3%で､ 4点以上では28%であった.
• オリジナルのWellsスコアは､ 低リスク(<2点)､ 中等度リスク(2~6点)､ 高リスク(≧6.5点)の三分法である.

原著論文

• JAMA. 2006 Jan 11;295(2):172-9.

治療

1. バイタル､ PESIスコア､ 心エコー､ 心筋バイオマーカーより､ 早期死亡率に基づく4つの重症度分類を行う(ESCガイドライン2019).
2. 重症度分類に応じて抗凝固療法, 再灌流療法(血栓溶解療法あるいは血栓摘除術)､入院加療､ 外来加療を決定する.
3. tPAを行う場合禁忌事項を確認 (消化管/尿路/後腹膜/頭蓋内/気道の出血､ 2ヶ月以内の頭蓋内/脊髄手術､ 2ヶ月以内の頭蓋内/脊髄障害､ 頭蓋内腫瘍､ 動静脈奇形､ 頭蓋内動脈瘤、出血性素因、重篤な高血圧、その他慎重投与事項を確認する)
4. 治療と同時に原因の検索も行う､ 可能であればヘパリン投与前にスピッツ保存検体を採取しておく

High risk

• 抗凝固療法 ＋ 積極的な再灌流療法
• tPA､外科手術､ カテーテル血栓除去

Intermediate-high risk

• 厳重なモニター下の抗凝固療法
• ＋再灌流療法の追加を検討

Intermediate-low risk

• 抗凝固療法 (入院加療)

Low risk

• 抗凝固療法 (可能なら外来通院､ 早期退院) 

関連コンテンツ

• 🚑 ERマニュアル｜胸痛
• 🔢 modified Wellsスコア for PE
• 🔢 YEARS アルゴリズム
• 🔢 PERC ルール
• 🔢 改訂Genevaスコア
• 🔢 Padua 予測スコア
• 🔢 PESI スコア
• 🔢 PESI スコア (簡易版)
• 📖 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断､治療､予防に関するガイドライン2017
• 📖 慢性血栓塞栓性肺高血圧症 (CTEPH) 診療ガイドライン

参考文献

1. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991 Sep;100(3):598-603. PMID: 1909617
2. Significance of a syncopal event. Pulmonary embolism. Postgrad Med. 2002 Jan;111(1):19-20. PMID: 11810748
3. Syncope in patients with pulmonary embolism: comparison between patients with syncope as the presenting symptom of pulmonary embolism and patients with pulmonary embolism without syncope. Vasc Med. 2003 Nov;8(4):257-61. PMID: 15125486
4. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Am J Med. 2010 May;123(5):426-31. PMID: 20399319
5. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med. 2011 Oct 4;155(7):448-60.PMID: 21969343
6. The electrocardiographic manifestations of pulmonary embolism. J Emerg Med. Jul-Aug 1988;6(4):301-7. PMID: 3225435
7. Syncope in patients with pulmonary embolism. JAMA. 1977 Dec 5;238(23):2509-11. PMID: 578884

最終更新：2021年10月17日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人