胸痛 / 背部痛 > 急性大動脈解離

本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

• 突然発症､ 強い痛み(胸部､背部)､ 移動する痛み､ 血圧高値､ 左右差などがキーワード.
• ただし､10%は無痛性で失神､意識障害､脳卒中症状で受診する.
• ただし､半数が血圧正常または低値であり､否定はできない.
• 心電図､心電図､(胸部レントゲン)→胸部造影CTで確定診断.

各種検査と特徴的所見

• 心電図でACS除外. Ⅱ､Ⅲ､aVF上昇は大動脈解離+ACS合併の可能性を考慮すること
• エコーで急性の心タンポナーデ､大動脈弁逆流があれば､ 速やかな降圧､鎮痛､脈拍管理.
• 胸部レントゲンでは縦隔拡大やカルシウムサイン(大動脈石灰化の壁からの解離所見)､ 胸水貯留などが疑わしき所見.
• 検査異常なくても疑わしければ､ ADDリスクスコア＋Dダイマーで除外

診断アルゴリズム例

ADDリスクスコア＋Dダイマー

ADD-RSとは

• Aortic dissection detection risk scoreの略.
• 大動脈解離の診断予測スコアのひとつで､2010年にAHA/ACCなどのガイドラインで提唱された¹⁾.
• 身体所見､ 痛みの症状､ 患者背景の3カテゴリー､合計0~3点で評価される¹⁾.

エビデンス

• 欧米のガイドラインでは､ ADD-RSとDダイマーとを組み合わせたアルゴリズムが検査前診断確率を高めるとし推奨されている²⁾.
• ADD-RS 0~1点で､ かつDダイマー<0.5μg/mLであれば､ 大動脈解離の除外が可能で､ CT検査を省略できるとしている (感度99%､特異度35%³⁾).
• ADD-RS 0点､かつDダイマー<0.5μg/mLで大動脈解離を除外とした場合は､感度100%､特異度15%とされる³⁾.
• ADD-RS 2~3点の場合､ Dダイマーを測定することなくCT 検査を施行すべきである³⁾.

Dダイマーの閾値は？

• Dダイマーは加齢に伴い上昇傾向にある.
• Dダイマーを年齢で調整した閾値 (年齢×0.01μg/mL)を用いた場合､ ADD-RS 0点､かつDダイマー<0.5μg/mLもしくは年齢調整閾値未満 (年齢×0.01μg/mL)の場合､ 感度99.9%であった⁴⁾.

使用上の注意点

• 各カテゴリで1点までしか取得できない.
• 本研究の大動脈解離有病率はいずれも高く､ 低リスクグループで適切に使用できるかは不明である.
• あくまで大動脈解離の除外スコアであり､ その他の致死的疾患(ACSや肺塞栓など)の除外が必要である.

治療方針

速やかな降圧､鎮痛､脈拍管理

• 収縮期血圧100~120mmHg以下が目標.
• β遮断薬やCa拮抗薬のニフェジピンを使用.
• 頻脈は避けること. β遮断薬による積極的脈拍管理<60回/分が推奨されることも.
• フェンタニルなどでしっかりと鎮痛することも降圧の一因に.

Stanford分類A型の治療方針

• 偽腔開存型→原則緊急手術
• 血栓閉塞型→施設ごと検討

Stanford分類B型の治療方針

• 安定したもの→保存加療
• 不安定なもの→血管内治療または手術検討

関連コンテンツ

🚑 ERマニュアル｜胸痛

🚑 ERマニュアル｜急性大動脈解離

📖 大動脈瘤•大動脈解離診療ガイド2020

🔢 ADD-RS

参考文献

1. Circulation. 2010 Apr 6;121(13):e266-369. PMID: 20233780
2. Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. PMID: 25173340
3. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2020 Oct;9(3_suppl):S32-S39. PMID: 31970996
4. Acad Emerg Med. 2020 Oct;27(10):1013-1027. PMID: 32187432

最終更新：2022年5月18日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人