本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

適応と禁忌

適応は下記疾患を疑った時

• NEJM. 2006 Sep 28;355(13):e12.
• 感染症：髄膜炎､ 脳炎
• 炎症疾患：MS､ GBS
• 腫瘍､ 代謝産物の評価
• ミエログラフィー

禁忌は脳圧亢進､皮膚感染､硬膜外膿瘍 

• Reg Anesth Pain Med. 2010;35:64-101
• 凝固異常があるときも要検討.
• ただし､明確なラインはない.
• UpToDate®では血小板≦5−8万､INR≧1.4.
• そもそも血小板減少がリスクかどうかは分かっていない.

穿刺前の体勢が重要

1. 背中をできるだけ丸めて膝を抱え込む
2. 難しければ看護師など介助を依頼.
3. 背中をベッドに垂直に立てる.
4. この際､ 術者の目線が穿刺部位と同じになるまでしっかりとベッドを上げても良い.

穿刺方法は以下の手順で

1. Jacoby lineを指標に穿刺部位を決める (左右腸骨稜の最高点を結んだ線＝L4棘突起)
2. 穿刺はL3/4､ L4/5､ L5/S1いずれの高さも可 (脊髄はL1まで､以後馬尾が髄液中に浮遊）
3. 頭側に約15度向けた角度で刺入 (患者の臍もしくは臍上めがけて刺入)
4. 2cm弱(1.7cm程度)までは危険なものなし.
5. 骨にあたるようなら､ 矢状面に1度ずつ針先の向きを変えて再挿入. 必ず皮膚直下まで針を抜いてから向きを変えないと､針が曲ってしまうので注意.
6. 内筒を抜いて髄液の漏出がないか､ 1mm進めるごとに確認.
7. 3cm以上挿入して骨にあたるようなら、針が上向きか下向きになり、脊柱管を避けて椎体後面にあたっている可能性が高い！今度は同じ刺入部から､横断面に1度ずつ針先の向きを変えて再挿入.
8. 上記の方法でも骨にあたってしまう場合は穿刺部位を1mm程度ずらす。それでもだめなら1椎体ずらす。それでもだめなら傍正中法を試す.
9. 女性2〜2.5cm､ 男性2.5〜3.5cm程度で到達することが多いですが、姿勢が不十分だと+1cm程度遠くなる.

腰椎穿刺の合併症

• 頭痛 (PLPHA)
• 硬膜下血腫 *脊髄麻酔では1/220000
• 神経根痛
• 感染症
• 脳ヘルニア

腰椎穿刺後頭痛を防ぐために

Post-lumbar puncture headache)

• 腰椎穿刺後頭痛はPLPHAと呼ばれる.
• 10~30％にみられ､12~24時間後に発症.
• 立位で増悪し､臥位で寛解するのが特徴.
• 予防法としてなるべく細い針を使う(21~23G) NEJM. 2006 Sep 28;355(13):e12.
• 無理な力をいれないようリラックス.
• 穿刺針抜去時には必ず内筒を挿入 (頭痛のリスクが1/3に). NEJM. 1997 Apr 17;336(16):1190.
• 穿刺後安静はevidenceなし. JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22.

関連コンテンツ

• 🚑 ERマニュアル｜頭痛
• 🚑 ERマニュアル｜髄膜炎
• 🚑 ERマニュアル｜くも膜下出血
• 📖 細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014

参考文献

• NEJM. 2006 Sep 28;355(13):e12.
• Reg Anesth Pain Med. 2010;35:64-101
• NEJM. 1997 Apr 17;336(16):1190.
•  JAMA. 2006 Oct 25;296(16):2012-22.

最終更新：2021年9月30日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人